MANEJO DE HERIDAS

MANEJO DE HERIDAS

"Es importante tener el conocimiento básico del manejo de heridas tanto para los profesionales de la salud, pacientes, familias y sus cuidadores, ya que con una adecuada educación se logra optimizar el proceso de cicatrización y la aceptación del paciente frente a ello".

Herida:

Es una lesión que se produce por agentes externos la cual supera la resistencia de cada uno de los tejidos, puede ser ocasionada por un traumatismo o enfermedades de base (1).

Clasificación de las heridas:

SEGÚN SU DURACIÓN:

1. Heridas crónicas: Es aquella que requiere de un tiempo prolongado para que tenga una adecuada curación, una de sus principales características es su cicatrización por segunda intención (2).

2. Heridas agudas: Es una herida que causa separación de la piel, causada repentina e intencionalmente, su curación es rápida y cicatriza por primera intención. (3)

SEGÚN EL MECANISMO QUE LAS OCASIONO:

1. Heridas cortantes: Es una cisura en la piel la cual puede ser profunda o lisa, en algunas ocasiones puede afectar simplemente la piel, algunas pueden ser profundas donde se ven comprometidos tejidos profundos como tendones, músculos, hueso, ligamentos, nervios y vasos sanguíneos (4).

2. Heridas Penetrantes: En donde se ven comprometidos órganos y tejidos profundos, se ven más frecuentemente a nivel abdominal o en cavidad torácica (5).

3. Heridas punzantes: Lesión que se produce por un objeto corto punzante, la cual penetra la piel dependiendo de la fuerza ejercida este podría ocasionar un agujero de tamaño grande o pequeño (6).

4. Heridas Laceradas: Son producidas por objetos de bordes dentados, con una característica especifica de bordes irregulares (7).

5. Raspaduras: son lesiones en la epidermis que rozan o despegan la piel, la mayoría de estas son superficiales con poco o abundante sangrado (8).

6. Avulsivas: Son caracterizadas por la separación del tejido, es característica de esta el abundante sangrado, las heridas cortantes o laceradas nos pueden conllevar a una herida avulsiva (9).

7. Amputación: Es considera la extirpación de alguna parte del cuerpo (10).

8. Aplastamiento: Lesión procedente de una fuerza ejercida sobre alguna parte del cuerpo (11).

SEGÚN EL GRADO DE COMPLICACIÓN:

1. SUPERFICIAL: Es una lesión en la integridad de la epidermis en esta no se ven afectados los órganos (12).

2. PENETRANTE: son caracterizadas por ser amplias, profundan en ocasiones con presencia de hemorragia, frecuentemente hay compromiso de órganos internos, huesos, tendones, nervios, etc (12).

SEGÚN RIESGO DE CONTAMINACIÓN:

1. LIMPIA: aquellas que no son contaminadas, no hay cavitación en los sistemas y esta cierra de manera fácil. (12)

2. CONTAMINADA: Aquellas heridas de origen traumático con más de 4 horas de evolución con características específicas: material extraño, presencia de coágulos, sucias e inflamación aguda no purulenta (12).

3. INFECTADA: Aquellas heridas traumáticas que presentan tejido desvitalizado persistente con crecimiento de microorganismos y alta probabilidad de infección (12).

CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN:

Para proceder a realizar curación se debe de conocer el estado actual de la lesión:

1. TEJIDO NECROTICO: Es aquel que contiene colágeno, fibrina y elastina está acompañado de bacterias

2. TEJIDO AMARILLO PALIDO: Presencia de fibrina, déficit de riesgo sanguíneo en los tejidos.

3. TEJIDO DE GRANULACION: Tejido conectivo rojizo es evidente en la superficie de la herida.

4. TEJIDO EPITELIAL: Se caracteriza por tener un color rosado brillante, rellenándose con tejido de granulación y en el final de esta fase las células migran a los bordes de la herida hacia lograr el cierre al medio externo (13).

MANEJO DE HERIDAS

Antes de realizar el adecuado manejo, se deben tener en cuenta ciertas precauciones:

1. Seleccionar un ambiente iluminado, cómodo y privado para el paciente.

2. Explicar de forma sencilla el procedimiento

3. Realizar valoración del paciente y la herida (interrogatorio, inspección, características)

4. Identificar signos de infección

5. Tener en cuenta el manejo de residuos correspondiente

6. Realizar registros sobre el estado de la herida

Materiales necesarios

1. Elementos de protección personal, tales como: guantes de manejo, guantes estériles, gafas de protección, tapabocas)

2. Solución salina normal 0.9% estéril

3. Gasas estériles

4. Apósitos adecuados a las características de las heridas

5. Hojas de bisturí (si es necesario)

6. Canecas o bolsas de desecho

7. Fixomull o cinta adhesiva

Procedimiento

1. Saludar al paciente de manera cordial y presentarse

2. Poner en práctica las precauciones anteriormente nombradas

3. Realizar higiene de manos antes y después de finalizado el procedimiento

4. Alistar los elementos necesarios para la curación

5. Indagar presencia de dolor en la zona de la herida, esto con el fin de administrar algún tipo de analgésico antes de realizar la curación

6. Colocar al paciente en posición cómoda

7. Colocarse elementos de protección personal (guantes de manejo, gafas, tapabocas)

8. Iniciar retirando apósito de la herida, con precaución de no lastimar la piel del paciente

9. Valorar apósito y herida teniendo en cuenta características como: exudado, bordes, piel perilesional, tamaño, localización y tipo de tejido

10. Escoger apósito adecuado teniendo en cuenta: evaluar en qué estado se encuentra la herida, localización de la lesión, estado de la piel perilesional, estadio de lesión, cantidad de exudado, presencia de tunelización, tipo de tejido y signos de infección.

11. Identificando tipo de tejido, con el fin de escoger que materiales se usaran correctamente

12. Cambio de guantes de manejo por guantes estériles

13. Lavado de herida con jabón antiséptico (clorhexidina) si es necesario; en caso contrario irrigar solamente con SSN tibia preferiblemente con aguja # 18

14. Secar la herida con el uso de gasas, con precaución de no retirar tejido de cicatrización

15. Aplicación de apósitos adecuados para la herida y su proceso de cicatrización

16. Retirar guantes y desechar residuos correctamente

17. Realizar respectivos registros (procedimiento realizado, características de la herida, materiales utilizados, y fecha próxima de curación).

NOTA:

Para la realización del procedimiento, se debe tener en cuenta conceptos como el DESBRIDAMIENTO y su clasificación, ya que es este el principio en el cual se basa una buena técnica: acción que posibilita la eliminación de tejidos desvitalizado, residuos y cuerpos extraños presentes en una lesión.

TIPOS DE DESBRIDAMIENTO

• Quirúrgico

• Cortante

• Mecánico

• Autolitico

• Enzimático

* Larval (14-15)

USO DE PLANTAS MEDICINALES EN AMERICA Y PARAGUAY

Actualmente se conocen diferentes métodos para el adecuado manejo de heridas que han sido de gran beneficio para los pacientes con algún tipo de lesión, pero este aspecto se ha logrado gracias a los avances tecnológicos y distintos estudios que se han realizado a lo largo de la historia, sin embargo, aún existen métodos empíricos en los cuales se ve reflejado el conocimiento ancestral, que están presentes en ciertas poblaciones; debido a que este tema es bastante amplio, nos enfocaremos principalmente en una comunidad indígena suramericana.

Los GUARANÍES (indígenas suramericanos) antes de la conquista española permanecían en toda la zona central y meridional de Sudamérica, se extendieron desde los andes hasta la costa del atlántico y desde las Guayanas hasta el rio de la plata. Hoy en día están constituidos por numerosos grupos que habitan en distintas zonas como lo es Brasil, Paraguay, Uruguay y argentina la cual comparten una misma cultura y lengua que es derivada de la lingüística tupi.

El conocimiento de los GUARANÍES sobre los diferentes tipos de plantas era algo extenso y profundo por lo que conocían desde su género y especie, día a día realizaban más investigación con cada una de estas hasta llegar a visualizar el efecto que tenía en cada una de las enfermedades en diferentes personas.

Actualmente existen distintos diccionarios donde encontramos vocabularios científicos específicamente de Paraguay de los GUARANÍES donde se registran más de 700 géneros y más de 40 familias botánicas , la mayor parte de estas plantas son originadas en estas tierras por lo tanto se denominan plantas nativas.(16)

Plantas astringentes:

ORTIGA: (17) con propiedades:

Hemostáticas (capacidad de detener hemorragias) actuando como vasoconstrictor

Cicatrizantes

Antiinflamatoria

Analgésica

2. COLA DE CABALLO: (18)

Cicatrizante

Hemostática

3. CANGOROSA: (19)

Antiinflamatorio

Antiséptico

Analgésico

4. CEIBO: (20)

Analgésico

Regeneración de tejidos

Sedante

5. BORRAJA: (21)

Antiinflamatorio

Ayuda a la cicatrización en la herida

6. TAROPE: (22)

Antiinflamatorio

De acuerdo a lo expuesto, en el manejo de heridas tanto el conocimiento empírico como el conocimiento científico del profesional tienen como objetivo facilitar el proceso de cicatrización de manera óptima, siempre y cuando el procedimiento se realice con adecuadas técnicas de higiene, evite el riesgo de infección, disminuya el dolor y logre un resultado eficaz.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

APÓSITO	CARACTERÍSTICAS	MECANISMO	EJEMPLO
Hidrocoloide	Carboximetilcelulosa, gelatina pectinas	Al tener contacto con la herida favorece un ambiente húmedo y permite absorción del exudado	-Duoderm -Nuderm
Alginatos	Fibras polisacaridas derivadas de las algas café con gran capacidad de absorción y calificación	Al tener contacto con el exudado los iones de sodio de la herida se unen con iones de calcio del apósito, formándose alginato de sodio y sal de calcio, lo que proporciona capacidad de absorción de la herida	-Nuderm alginato
Apósitos de colágeno	Compuestos derivados del colágeno bovino tipo 1:90% de colágeno y 10% de alginato	Absorben y crean una matriz de soporte para el crecimiento y migración celular, están indicados en tejido de granulación	-Fibracol plus
Hidrogeles	Polímeros de almidón (oxido de polietileno, polímeros de carboximetilcelulosa) mas 80% de agua	-Rehidratar y desbridar . -No absorben exudado	-Nugel
Hidropolimeros	Polímeros con gran capacidad de absorción, compuestos de moléculas de poliuretano y de una cubierta impermeable de polivinilo	-son ideales en el manejo de heridas grandes y con gran exudado.	- Tielle -Tielle plus
Control de infección y carga bacteriana	-se presentan como telas de carbón activado impregnadas en sales de plata dentro de una funda de nylon poroso	- antimicrobiano -control de olor	-Actisorb
Películas no adherentes	Gasas impregnadas con diferentes tipos de sustancias para prevenir su adherencia a la superficie de las heridas	Son utilizados como apósitos primarios para protección del tejido de granulación o protección de las heridas en proceso de cicatrización junto con otros apósitos	-Adaptic
Hidrofibras	Compuestos mixtos con gran capacidad de absorción	Pueden estar asociados a sales de plata para el control de infección	-Silvercell
Oxido de zinc	color blanco, poco soluble en agua	participa activamente en el desarrollo, mantenimiento y reparación de células a través de la síntesis de colágeno y de proteínas. Forma una barrera protectora en la piel, previene la irritación de acción antiinflamatoria	-Crema No. 4

*En pacientes sometidos a curaciones resulta necesario utilizar analgésicos que se ajusten a los antecedentes del paciente , que tengan mínimos efectos secundarios y que permitan la disminución del dolor antes del manejo de su herida, es por ello que se recomienda inicialmente la utilización de aines pero esto dependerá de la intensidad y la duración del dolor de cada paciente.

Los opiáceos débiles deben ser administrados tiempo antes de la curación del paciente por lo que brindara analgesia que puede duras hasta un tiempo después de la curación, en caso de que sea necesario es posible la administración de opiáceos mas fuerte para que el paciente tenga resistencia durante la curación (15,23,24).

TEORIA DE RANGO MEDIO DE KATHARINE KOLCABA: TEORIA DEL CONFORT

Esta teoría se basa principalmente en brindar confort, el cual de define como "experiencia de recibir atención eficaz gracias a la satisfacción de necesidades de los tres tipos de confort”.

Alivio: Estado de un paciente que ha tenido una necesidad satisfecha

Tranquilidad: Estado de total calma y satisfacción

Trascendencia: Estado en el que una persona está por encima de los problemas y el dolor.

Su desarrollo está relacionado con cuatro contextos de experiencia:

1. Físico: Pertenece a las sensaciones corporales

2. Psicoespiritual: Consciencia interna del yo: autoestima, autoconcepto, sexualidad, significado de la vida.

3. Ambiental: Entorno e influencias externas como: ruido, temperatura, entre otros.

4. Social: Relaciones interpersonales, familiares y sociales

Dicha teoría tiene como referencia ciertos conceptos metaparadigmáticos propuestos por Kolcaba:

· Persona: Individuo, familia o comunidad que necesiten de una atención en salud

· Enfermería: Se realiza plan de atención en el cual se incluyen: valoración de necesidades, diseño de intervenciones y revaloración, esto con el fin de satisfacer las necesidades de la persona.

· Entorno: Cualquier aspecto que pueda manipular el nivel de confort del paciente

Salud: Funcionamiento óptimo de la persona, familia o comunidad.

Teniendo en cuenta cada una de las pautas de esta teoría en el paciente con cualquier tipo de herida debemos tener presente los tres tipos de confort y los cuatro contextos expuestos. Cuando se va iniciar un tratamiento de manejo de heridas, es fundamental explicar al paciente en primera instancia las condiciones en las que se encuentra y como se realizara el debido cuidado de estas; se debe tener escucha activa sobre el paciente, acerca de lo que él piensa y siente, ya que en algunos momentos se sienta avergonzado por causa de algún tipo de olor o se aislé de su entorno social para evitar cualquier tipo de comentarios.

Como intervención por parte del profesional es lograr identificar todas estas necesidades con el fin de encontrar un adecuado manejo que tenga como objetivo aumentar el nivel de confort del paciente frente a su condición y mejorar su calidad de vida. (25-26)

EPIDEMIOLOGIA DE UPP

Desde 2002 en Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social crea el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud (SOGCS), que ha impulsado la política de la seguridad del paciente a partir de la expedición de la resolución 1446 de 2006; en donde se consideran las UPP como un evento adverso. Según MINSALUD se evidencia un aumento de incidencia de ulceras por presión entre 1995-2008 de un 80% y se proyecta aumento de población en riesgo (obesidad, diabetes mellitus, ancianos) (27).

De la población de pacientes con este tipo de ulceras, 77% de ellas son adquiridas en el hospital, de las cuales se desarrollan en pacientes con enfermedades severas: (27)

Neurológicamente comprometidos

Con alteraciones de la movilidad

Edad avanzada

Las Úlceras por Presión, en su mayoría son prevenibles (95%) afectan salud y la calidad de vida de los pacientes; disminuyen capacidad para el auto-cuidado y son causa de baja autoestima (27).

En un estudio realizado en la universidad nacional de Colombia, la mayor prevalencia de UPP según la región de aparición, es en región sacra (24%), seguida de trocánter (19%) y glúteos (11%) y según su estadio; el mas prevalente (30%) corresponde al estadio 2, seguido del estadio 3 (26%) y estadio 1 (13%) (28).

FICHA BIBLIOGRAFICA

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA Según normas Vancouver	Leites A J, Nieto P D, Padin J E, Zapata M. Capacitación estrategica e inductiva en cuidados de heridas para enfermeros domiciliarios. Gerokomos [internet]. 2015 [citado 19 mayo, 2017]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2015000400009
TEMA CENTRAL	Planteamiento de estrategias adecuadas en el cuidado de heridas enfocadas en enfermeros domiciliarios de reciente ingreso
PREGUNTA QUE EL AUTOR PRETENDE CONTESTAR	¿Cuáles son las estrategias correctas ejercidas por el enfermero domiciliario hacia el cuidado de heridas?
OBJETIVOS	Asegurar la adecuada inducción de los profesionales de reciente ingreso y la cualificación apropiada del personal de enfermería domiciliaria, en cuidado de UPP.
SUPUESTOS DE LOS QUE PARTE EL AUTOR	Existe dificultad en la capacitación de enfermeros domiciliarios diferenciados de sus pares que prestan servicio dentro de la infraestructura hospitalaria, optando por el aporte de la tecnología como vehículo de unificación de criterios en los cuidados de úlceras por presión (UPP).
TIPO DE ESTUDIO, POBLACIÓN Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN	Descriptivo, retrospectivo, aleatorio aplicado a la dotación de enfermería Población: profesionales de enfermería Criterios de inclusión: todo enfermero perteneciente a la dotación asistencial de enfermería de medicina domiciliaria que decida participar del programa educativo intraservicio 2014
BASES TEÓRICAS	El presente artículo no se basa en referentes teóricos; pero en BASES CONCEPTUALES: el criterio específico abordado para el estudio es en el marco del proceso institucional de acreditación para la Joint Commission International (JCI), con el fin de alcanzar las metas internacionales de seguridad del paciente.
CONCEPTOS	Ulceras por presión: son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma posición durante un tiempo considerable. Comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas. Capacitación: es toda actividad realizada en una organización, respondiendo a sus necesidades, que busca mejorar la actitud, conocimiento, habilidades o conductas de su personal. Enfermería domiciliaria: es el servicio que se realiza en el domicilio de la persona, con la finalidad de detectar, valorar, dar soporte y seguimiento a los problemas de salud del paciente y su familia, potenciando su autonomía, reduciendo las crisis por descompensaciones y en general, mejorando la calidad de vida de las personas
INSTRUMENTOS	Capacitaciones presenciales (cuidados especiales para heridas) Bases de datos: historia clínica informatizada de pacientes
RESULTADOS	La capacitación impartida asegura una adecuada inducción de los profesionales de reciente ingreso y la cualificación apropiada del personal de Enfermería Domiciliaria, en cuidados de UPP, ya que se alcanzó un alto porcentual de evoluciones completadas apropiadamente en pacientes valorados. Se instrumentó adecuadamente el siguiente porcentual de cada variable: • Valoración de riesgos de ocurrencia y progresión de UPP: 100%. • Uso de medidas preventivas: 95,3%. • Valoración del riesgo nutricional: 100%. • Valoración del dolor: 100%.

CONCLUSIONES

Una adecuada capacitación a los enfermeros domiciliarios enfocada al correcto manejo y cuidado de heridas es esencial en el momento de realizar la evolución del paciente, ya que como profesionales debemos optar siempre a brindar calidad de vida y satisfacción en cada una de las necesidades; realizando las valoración e intervenciones correspondientes.

MANEJO DE HERIDAS Y ETICA DE LOS MINIMOS

Por parte de los profesionales de la salud se debe llevar a acabo una ética profesional que guie su plan de cuidados hacia las personas que presenten algún tipo de herida, ya que lo mas importante tanto en el paciente como en su familia es mantener calidad de vida optima. Se entiende como ética profesional a todos aquellos actos que se realizan para el cuidado de la persona de manera responsable y moral.

Un acto responsable es aquel que el profesional de enfermería realiza luego de analizar hechos, valorar alternativas y posibles consecuencias; eligiendo la primordial para su desarrollo, por otro lado en las consideraciones morales de un acto se deben tener en cuenta aspectos como: motivación, elección adecuada de los medios, probable resultado de la acción y sus consecuencias.

De acuerdo a los principios de la bioética, que fueron formulados por Beauchamp y Childress en su obra principios de biomédica ética en 1979 y posteriormente jerarquizados por diego gracia en 1991 en su obra Procedimientos de decisión en ética clínica. Se tomara como referencia la ética de los mínimos.

Se hace referencia a ética de los mínimos, los principios de no maleficencia y justicia; el cual se definen como:

• No maleficencia: Es la obligación de no hacer daño, no necesariamente un daño físico también incluye la realización de actos contradictorios o técnicamente incorrectos.

• Justicia: Se considera como principio moral donde se procede al actuar respetando la veracidad y prestando el servicio que cada persona merece.

De acuerdo a esto, el abordaje principal de bioética en cuanto el manejo de heridas, se tomara en cuenta el principio de la no maleficencia como el fundamental. El “no dañar” hace referencia a brindar todos los cuidados necesarios dirigidos a la persona, esto con el fin de optimizar el proceso y agilizar su recuperación, es decir, reducir o mitigar la lesión existente; sin embargo, este principio no solo se trata de manejar adecuadamente el problema sino también de la prevención a ese problema, puesto que tanto profesionales de enfermería como cuidadores informales del paciente deben asegurarse de prestar una correcta atención y realizar intervenciones necesarias para disminuir el riesgo de presentar lesiones en piel que solo se ejecutaran si existe un conocimiento especifico y una adecuada educación respectivamente.

Este tipo de problemas van en constante crecimiento debido a la mala practica que se presta por parte del grupo de profesionales; el inadecuado manejo que se brinda sumado a la falta de recursos de algunas instituciones repercute en el deterioro progresivo de estos pacientes, por ello es necesario fortalecer el conocimiento que cada profesional debe tener para la realización de cada procedimiento y priorizarizacion de estos (29).

CALIDAD DE VIDA

Se debe tener en cuenta el nivel de calidad de vida del paciente que presenta una lesión compleja, ya que esto genera una serie de cambios no solo físicos, también psicológicos, espirituales y sociales, pues, cambia su estilo de vida. El padecimiento de este tipo de lesiones genera dolor, sufrimiento, limitaciones, angustias, alteraciones en el auto estima de la persona, y además genera aislamiento lo que lleva al paciente a presentar depresión, soledad, tristeza, ansiedad, miedo, preocupación; esta serie de situaciones causan un retardo en el proceso de cicatrización por lo que no es favorable en el manejo de una herida.

Como profesionales de enfermería encargados del manejo de la herida, deben planificar y realizar intervenciones encaminadas al bienestar del paciente:

Brindar apoyo emocional
Educar al paciente sobre su patología y cada una las complicaciones que podría llegar a tener si no hay un adecuado cuidado de su herida
Explicar tanto a la familia como al paciente el adecuado manejo de dispositivos para prevenir incomodidades
Recomendar a la familia la importancia de acompañarlo en este proceso, ya que esto le permite al paciente tener mayor confianza en sí mismo y expresar cada sentimiento que presente, lo cual hará más fácil lograr un tratamiento terapéutico especifico.
Ofrecer a la persona un ambiente cómodo y seguro para que no se sienta aislado y se sienta a gusto con los que lo rodean (30).

ANALISIS CAUSA-RAIZ

SUBCAUSA	QUE	COMO	QUIEN	CUANDO
FALTA DE CAPACITACIÓN	1.Educación sobre la importancia de auto-cuidado 2.Explicar sobre diferentes métodos de curación 3. explicación sobre los diferentes métodos de desinfección.	1. ir al domicilio de la persona, realizar por medio de imágenes visuales y charlas enfocadas al debido auto-cuidado que tiene que tener la persona en el manejo de sus heridas para evitar una infección. 2.Acercarnos al domicilio del paciente y por medio de carteleras, mostrando diferentes dispositivos explicar cómo debe de seleccionar el adecuado para cada herida dando a conocer la composición y las funciones de cada uno de estos 3. Acercarnos al domicilio del paciente, llevar diferentes métodos de desinfección (clorexidina, gel antibacterial) explicando al paciente cual es el indicado en cada caso y educar sobre los 5 momentos de la adecuada higiene de manos por medio de demostración y retroalimentación.	Estudiantes de enfermería: Stefanny Jimenez Angie Riveros	1. 03/05/2017 2. 06/05/2017 3. 09/05/2017
FALTA DE CONOCIMIENTOS	1.Educación adecuada sobre el manejo de heridas 2.Explicar cómo identificar los signos de infección 3. Explicación sobre la importancia de una adecuada higiene.	1.Realizar visita domiciliaria al paciente y explicarle la definición, la clasificación y el manejo que debe de tener dependiendo del estado en que se encuentra, esto implica: higiene de manos, elementos de protección personal, seleccionar los adecuados apósitos, seleccionar y elementos a utilizar en su curación. · 2. por medio de una presentación dar a conocer al paciente los diferentes tipos de infección (secreción, · Fiebre, · eritema · Dolor o molestia al tocarse), educar lo que debe de hacer en caso de presentar alguna de estas. 3.por medio de charlas educativas explicar al paciente como debe realizar la adecuada higiene de manos desinfección del sitio a manipular la importancia de su higiene personal y de su entorno	Estudiantes de enfermería: Stefanny Jimenez Angie Riveros	1. 17/05/2017 2. 18/05/2017 3. 26/05/2017

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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